La necessità di chiarire a me stessa le ragioni della crescente fatica che provo nel visitare, cioè nel fare il mio “abituale” lavoro, mi spinge a un dialogo aperto coi miei pazienti e a un momento di riflessione personale.

Non è per la complessità dei casi, sempre crescente più si acquisisce esperienza, e per l’avanzare dell’età, la mia. La fatica che provo è dovuta a qualcosa che è cambiato dentro di me e che ha fatto del mio modo di procedere nella visita un cammino totalmente nuovo rispetto a quello che mi immaginavo da neolaureata.

All’uscita dell’università la diagnosi è una “sfida”, un cimento dell’intelligenza che, forte delle nozioni acquisite, si confronta con una malattia che deve riuscire a identificare. Il paziente è il portatore di sintomi che vanno rilevati e raccolti in un racconto coerente e l’esito diagnostico è il successo dell’impresa, del tutto cognitiva, di collegare questi alla obiettività che si riscontra.

Non mi vergogno di dire che da giovane specialista una “bella diagnosi” era un momento di felicità raggiunta. Ce l’avevo fatta. Avevo capito! Mi sentivo piena di energia.

Mi chiedo quindi cosa è cambiato negli anni e, poiché amo il linguaggio e sono convinta che nelle parole che scegliamo c’è il significato di ciò che facciamo, voglio analizzare la frase con la quale accolgo il paziente. Essa è cambiata nel tempo, così come è cambiato il mio modo di visitare.

 

Perché viene da me?

Per anni nelle sostituzioni di colleghi più anziani e nei primi tempi di pratica specialistica “perché viene?” o in alternativa “quale è il problema? ” sono state le mie frasi di esordio del rapporto.

Il paziente si sedeva e iniziava, con più o meno sicurezza, ad elencare i propri sintomi, presentandoli in un ordine di solito decrescente di gravità.

La cosa che più mi infastidiva a quel tempo era la mancanza di sistematicità del racconto e mi sentivo autorizzata a interrompere l’elenco con domande pertinenti dopo appena qualche secondo dall’esordio. Le brusche frasi: “da quando?”, “dove precisamente?”, “di che intensità?” erano la testimonianza del mio urgente bisogno di capire la malattia, di darle un nome, di individuarne l’evoluzione temporale. Queste interruzioni, che pur erano prova della mia ansietà di comprendere, spezzavano il racconto del paziente, che si trovava obbligato a ricordare con puntualità , a spiegare con chiarezza, a fare ciò per cui non era preparato: luce sulla propria malattia.

Come tutti i giovani medici ciò che credevo di dover sviluppare (e dimostrare a chi mi sceglieva) era la mia acutezza diagnostica, la mia intelligenza, la mia preparazione. Come mi era capitato negli anni della scuola il mio interesse era unicamente centrato su di me: dovevo essere “brava”.

Ma come è possibile che il paziente sappia “perché viene”, come è possibile che le ragioni vere della consultazione siano così chiare da divenire il primo oggetto del discorso? E inoltre come può non angosciare una frase di esordio nella quale la presenza di un problema o l’urgenza di una domanda vengono così enfatizzate?

La vera richiesta del paziente è spesso sottintesa o addirittura sconosciuta a lui stesso, mascherata dalla richiesta fittizia di essere curato per i sintomi presentati. Riconoscere quale sia il problema reale è l’esito fortunato di un lungo processo di analisi.

Quante volte il fratello o il figlio di un malato di tumore laringeo viene da me per essere rassicurato di non avere la medesima malattia e non per un sollievo alla sua “solita faringite”! Quante volte una alterazione della voce è sintomo di un malessere psichico che non si vuole riconoscere e non di un problema organico!

 

Mi dica

Questo è stato un più maturo stile di esordio. Nessuna domanda precisa (tanto neanche il paziente sa davvero perché è qui, e forse non lo capirò nemmeno io), nessuna richiesta pressante. Disponibilità allo stato puro.

Con la magica frase “mi dica” ho iniziato migliaia di visite. Accoglievo, ponendomi in un atteggiamento di attesa e pensando tra me: “dato che ha voluto venire, ora parli, lo ascolto”.

Ma ci si può aspettare che qualcuno faccia qualcosa se per ruolo, conoscenze, situazione  relazionale siamo in una posizione di netta superiorità?

La relazione medico-paziente è per sua natura disuguale in quanto relazione richiestiva. Il paziente ha una necessità alla quale il medico risponde, il paziente è malato e il medico sano, il paziente ha domande che il medico soddisfa.

Come può  essere che il membro più debole della relazione possa avere quella sicurezza, quella apertura che “mi dica” esige?

E poi, quel verbo “dire”, un bisillabico così inappellabile, secco, adatto ai giuramenti sulla Bibbia (“giuri di dire la verità….dica lo giuro”)…….. usato come congiuntivo esortativo suona come un ordine misto a una minaccia

E’ il medico che deve andare incontro al malato non viceversa. Credo di averci messo almeno dieci anni a comprenderlo.

 

Mi racconti

Sono approdata a questo con gli anni tanto che ora è icona del mio visitare ma più pratico questo rito di accoglienza più mi sento stanca, esausta alla fine dell’ambulatorio.

Analizzando le ragioni della fatica ne ho individuate due.

1.  Il passaggio dal verbo dire al verbo raccontare opera un cambiamento di focus attenzionale.  Nel dire, e nell’ascoltare una persona che dice, la nostra attenzione è sulle parole dette, sulla frase, in altri termini  sulla obiettività del racconto, sia esso un elenco di sintomi o una successione di eventi. Nell’invitare a “dire” si richiede precisione, coerenza, esattezza nel ricordo. Si esige dal paziente quello che non può dare: obiettività invece che soggettività, dati invece che vissuto.

Dalla  soggettività un medico è sempre tentato di fuggire in quanto non scientifica, non sicuro fondamento diagnostico.

Nell’invito al raccontare si concede al paziente la “rammemorazione soggettiva”, ci si pone, senza richieste, all’ascolto della storia, così come essa è vissuta da lui, senza esigenza di coerenza, di successione temporale. Si è aperti alla condivisione del vissuto personale.

 

2.  L’invito a raccontare esige il mantenimento del silenzio. Se desidero che l’altro racconti devo io per prima tacere. Per chiunque sia medico trattenersi dal domandare, dal richiedere una precisazione, contenersi dal desiderio di puntualizziate è una grande fatica. Lì dove sembra primaria la necessità di chiarezza occorre rispettare la soggettività del malato, pena l’interruzione del fluire della storia.

Ma è qui, in questo ascolto silenzioso, che alla malattia come punto focale della mia attenzione si sostituisce il malato come persona. Ai sintomi, che pur non devo dimenticare, si sostituisce il vissuto di essi da pare del soggetto. E’ il paziente che davvero mi interessa, cosa per lui è la malattia, cosa sarà per lui la mia diagnosi, cosa significherà come ricaduta esistenziale la prognosi.

Le mie conoscenze, la mia perspicacia clinica non sono al servizio di un atto cognitivo (la diagnosi perfetta) ma una testimonianza di solidarietà umana.

Gli esami clinici pregressi non sostituiscono più la storia raccontata. La frase  “mi faccia vedere gli esami” non tacita il paziente in nome di un dialogo a distanza con i clinici che mi hanno preceduta.

Poco alla volta, entrando nel racconto di malattia del paziente, entro in risonanza con lui, vesto i suoi panni, senza abbandonare il mio ruolo e mi sdoppio. Divento due persone. Il paziente che soffre, teme e spera e il medico che comprende, forse sa e, se può, aiuta.

Questa è la ragione della fatica, il mettermi nei vestiti dell’altro.

Dedico questa testimonianza ai mie compagni del master di Medicina Narrativa e alle nostre maestre Maria Giulia e Paola.

 

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